THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÂN LOẠI CHẤT THẢI

 RẮN Y TẾ CỦA ĐIỀU DƯỠNG, HỘ SINH TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU

VỰC NGỌC HỒI NĂM 2024

Vũ Thị Huyền, Nguyễn Trọng Hùng, Lê Thị Bé Hương,

Trịnh Thị Hà, Nguyễn Thị Thanh Kiều

TÓM TẮT

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích trên 90 Điều dưỡng, Hộ sinh đang làm việc tại các khoa lâm sàng có liên quan đến công tác phân loại chất thải rắn y tế của Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi năm 2024. Mục tiêu nghiên cứu là: (1) Thực trạng kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng, Hộ sinh và (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng, Hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi năm 2024.

Kết quả cho thấy 78,9% đạt kiến thức chung về phân loại chất thải rắn y tế; 100% Điều dưỡng, Hộ sinh hiểu về tầm quan trọng của phân loại CTRYT; trên 90% Điều dưỡng, Hộ sinh có hiểu biết về kiến thức 3 nhóm chất thải rắn y tế; Đa số Điều dưỡng, Hộ sinh có hiểu biết về nhóm chất thải lây nhiễm, cao nhất là Chất thải lây nhiễm sắc nhọn chiếm tỉ lệ 93,3%; Hiểu biết của Điều dưỡng, Hộ sinh về chất thải tái chế chiếm tỉ lệ cao nhất 97,8%, thấp nhất là chất thải nguy hại không lây nhiễm 70,0%; trên 90% Điều dưỡng, Hộ sinh nhận biết đúng các biểu tượng chứa chất thải y tế. Có mối liên quan giữa tuổi, đào tạo với kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng, Hộ sinh p<0,05. Từ kết quả trên, Bệnh viện tổ chức tập huấn phổ biến lại, đồng thời hằng năm cập nhật, nhắc lại các quy định về quản lý chất thải để nâng cao kiến thức, hiểu biết cho nhân viên y tế của đơn vị. Định kỳ làm bài kiểm tra đánh giá về kiến thức phân loại chất thải rắn y tế cho Điều dưỡng, Hộ sinh. Để kịp thời đào tạo, bổ sung kiến thức cho Điều dưỡng, Hộ sinh có kiến thức chưa đạt.

SUMMARY

Cross-sectional descriptive study with analysis of over 90 Nurses and Midwives working in clinical departments related to the classification of medical solid waste at Ngoc Hoi Regional General Hospital in 2024. Section The research objectives are: (1) Current status of medical solid waste classification knowledge of nurses and midwives and (2) Identify some factors related to nurses' knowledge of medical solid waste classification , Midwife at Ngoc Hoi Regional General Hospital in 2024.

The results showed that 78.9% had general knowledge of medical solid waste classification; 100% of nurses and midwives understand the importance of classifying hazardous waste; Over 90% of nurses and midwives have knowledge of 3 groups of medical solid waste; The majority of nurses and midwives have knowledge about infectious waste groups, the highest being sharp infectious waste, accounting for 93.3%; Nurses and Midwives' knowledge of recyclable waste accounts for the highest rate of 97.8%, the lowest rate is 70.0% of non-infectious hazardous waste; Over 90% of nurses and midwives correctly recognize symbols containing medical waste. There is a relationship between age, training and knowledge of medical solid waste classification of nurses and midwives p<0.05. From the above results, the Hospital organizes dissemination training and annually updates and reiterates regulations on waste management to improve knowledge and understanding for the unit's medical staff. Periodically take tests to assess knowledge of medical solid waste classification for Nurses and Midwives. To promptly train and supplement knowledge for nurses and midwives who have inadequate knowledge.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất thải là sản phẩm tất yếu của cuộc sống, được thải ra từ các hoạt động sản xuất kinh doanh, dịch vụ, sinh hoạt hay các hoạt động khám chữa bệnh, vui chơi giải trí của con người. Tác động tiêu cực của chất thải nói chung và chất thải có chứa các thành phần nguy hại nói riêng là rất rõ ràng nếu những loại chất thải này không được quản lý theo đúng những quy định môi trường. Quản lý chất thải đã và đang trở thành vấn đề bức thiết ở các quốc gia trên thế giới, trong đó có Việt Nam [1].

Trong những loại chất thải thì CTYT đang ngày càng được quan tâm do sự đa dạng, phức tạp và tính nguy hại của nó. Theo tổ chức y tế thế giới, trong thành phần chất thải bệnh viện có khoảng 10% là chất thải nhiễm khuẩn và 5% là chất thải gây độc như chất thải phóng xạ, chất gây độc tế bào, các hóa chất độc hại phát sinh trong quá trình chẩn đoán và điều trị, Đó chính là những yếu tố nguy cơ làm ô nhiễm môi trường, lan truyền mầm bệnh, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và tăng tỷ lệ bệnh tật của những người tiếp xúc, cộng đồng dân cư những vùng tiếp giáp [7].

Tại các CSYT, các nhân viên điều dưỡng, hộ sinh là những người thường xuyên thực hiện các thủ thuật trên người bệnh, là đối tượng thường xuyên trực tiếp tiến hành công tác phân loại CTRYT. Vì thế vấn đề phân loại CTRYT của điều dưỡng, hộ sinh đóng vai trò rất quan trọng. Để đánh giá về thực trạng phân loại CTRYT, đã có một số đề tài tiến hành nghiên cứu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên đối tượng điều dưỡng, hộ sinh viên tại BVĐK khu vực Ngọc Hồi. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng, Hộ sinh và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi năm 2024” với 2 mục tiêu:

1. Thực trạng kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng, Hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi năm 2024.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng, Hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi năm 2024.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phương pháp nghiên cứu định lượng

Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện từ tháng 01/2024 đến hết tháng 10/2024 tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Qua danh sách tổng hợp tổng số Điều dưỡng, Hộ sinh tại 09 khoa lâm sàng trực tiếp thực hiện làm công tác phân loại CTRYT tại thời điểm nghiên cứu là 90 Điều dưỡng, Hộ sinh.

Chọn mẫu toàn bộ Điều dưỡng, Hộ sinh của 09 khoa lâm sàng trực tiếp thực hiện phân loại rác tại thời điểm nghiên cứu là 90.

Biến số nghiên cứu: Nhóm biến số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, trình độ học vấn, thâm niên công tác, Khoa công tác, Tỷ lệ Điều dưỡng, Hộ sinh đã được tập huấn kiến thức về phân loại CTRYT. Nhóm biến số về Kiến thức phân loại CTRYT

Xử lý và phân tích số liệu: Số liệu định lượng được làm sạch, nhập liệu với phần mềm Epidata 3.1 và Sử dụng phần mềm Stata 10 để phân tích số liệu.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đã được sự chấp thuận và phê duyệt của hội đồng đạo đức Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi theo thông báo số 549/TB-BVKVNH ngày 04/6/2024 và sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=90)

Nhận xét: Qua bảng 1 ta thấy số ĐD, HS nữ nhiều hơn nam (76,7%). Trong số ĐD, HS tham gia nghiên cứu, nhóm tuổi từ 30-40 chiếm tỷ lệ chủ yếu (70,0%), nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (13,3%). Số ĐD, HS có thâm niên công tác tại viện trên 10 năm (55,6%). ĐD, HS có trình độ trung cấp, cao đẳng là 57,8%.

Bảng 2. Phân bố Điều dưỡng, Hộ sinh theo khoa công tác (n=90)

Nhận xét: Khoa Cấp cứu có tỉ lệ ĐD, HS tham gia khảo sát cao nhất chiếm 16,7%, thấp nhất là khoa Y Dược cổ truyền, khoa Truyền nhiễm là 7,8%.

Kiến thức của Điều dưỡng, Hộ sinh về phân loại CTRYT

Bảng 3. Tỷ lệ Điều dưỡng, Hộ sinh đã được tập huấn về phân loại CTRYT (n=90)

Nhận xét: 93,3% ĐD, HS tham gia khảo sát đã được tập huấn về phân loại CTRYT tại bệnh viện. Trong đó tập huấn tại bệnh viện là 85,2%, tại Sở Y tế là 8,1%, số ĐD, HS chưa được tập huấn là 6,7%.

Bảng 4. Đánh giá kiến thức Điều dưỡng, Hộ sinh về tên 3 nhóm CTRYT  (n=90)

Nhận xét: Đa số ĐD, HS có hiểu biết về kiến thức 3 nhóm chất thải rắn y tế. ĐD, HS hiểu biết về chất thải thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất 96,94%.

Bảng 5. Đánh giá kiến thức Điều dưỡng, Hộ sinh về tên các loại chất thải lây nhiễm (n=90)

Nhận xét: Đa số ĐD, HS có hiểu biết về nhóm chất thải lây nhiễm, cao nhất là Chất thải lây nhiễm sắc nhọn chiếm tỉ lệ 93,3%. Tỉ lệ không biết hoặc biết không đúng về Chất thải nguy cơ lẫy nhiễm cao chiếm tỉ lệ là 17,8%.

Bảng 6. Đánh giá kiến thức Điều dưỡng, Hộ sinh về phân loại theo mã màu dụng cụ đựng các nhóm CTRYT (n=90)

Nhận xét: Hiểu biết của ĐD, HS về chất thải tái chế chiếm tỉ lệ cao nhất 97,8%, thấp nhất là chất thải nguy hại không lây nhiễm 70,0%.

Bảng 7. Đánh giá kiến thức Điều dưỡng, Hộ sinh về các biểu tượng chỉ loại CTRYT (n=90)

Nhận xét: Tỉ lệ ĐD, HS nhận biết đúng các biểu tượng chứa chất thải y tế đều đạt trên 90%.

Biểu đồ 1. Đánh giá kiến thức chung của Điều dưỡng, Hộ sinh về phân loại CTRYT

Nhận xét: Theo kết quả trên, tỷ lệ ĐD, HS có kiến thức đạt về phân loại chất thải rắn y tế  là 85,5%, không đạt kiến thức phân loại chất thải rắn y tế  là 14,6%.

Một số yếu tố liên quan đến kiến thức của ĐD, HS về phân loại CTRYT

Bảng 7. Mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân và kiến thức của ĐD, HS về phân loại CTRYT

Nhận xét: Kết quả bảng 7 cho thấy có mối liên quan giữa nhóm tuổi và tham gia đào tạo của ĐD, HS với kiến thức về quản lý CTRYT. ĐD, HS thuộc nhóm tuổi 25 - 35 tuổi có kiến thức về phân loại CTRYT cao hơn 3,21 lần so với nhóm ĐD, HS thuộc nhóm tuổi < 25 tuổi. Yếu tố đào tạo có liên quan mật thiết tới kiến thức về quản lý CTRYT, nhóm ĐD, HS được tham gia đào tạo về quản lý CTRYT có kiến thức cao hơn 5,49 lần so với nhóm ĐD, HS không được tham gia đào tạo.

BÀN LUẬN

Thực trạng kiến thức về phân loại chất thải rắn y tế của ĐD, HS tại bệnh viện đa khoa khu vực ngọc hồi năm 2024.

Theo kết quả nghiên cứu, 93,3% đối tượng ĐD, HS tham gia nghiên cứu đã được tập huấn về phân loại CTRYT, với cơ quan tập huấn cao nhất là bệnh viện tỉ lệ là 85,2%, đây có thể là ĐD, HS mới tuyển dụng, kết quả nghiên cứu này tương tự kết quả nghiên cứu của Chu Thị Bích Thoan về Thực trạng kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của điều dưỡng tại các khoa Lâm sàng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2022 [5].

Hiểu biết chung của ĐD, HS về 3 nhóm chất thải rắn y tế

ĐD, HS viên có hiểu biết tốt về từng nhóm CTYT: Hiểu biêt đúng về nhóm chất thải thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất 97,8%; Chất thải nguy hại không lây nhiễm 95,6%; Chất thải lây nhiễm 92,5%. Kết quả này thấp cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Chu Thị bích Loan năm 2022, tỉ lệ điều dưỡng hiểu biết đúng 3 nhóm chất thải theo quy định khi đó là 63,27%, biết không đúng là 36,73% [5], nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Huyền tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2016 tỉ lệ biết đúng 3 nhóm là 30,6% [3].

Hiểu biết của ĐD, HS về mã màu dụng cụ đựng CTRYT

Hiểu biết của ĐD, HS về mã màu dụng cụ đựng từng loại chất thải rắn y tế. Tỉ lệ ĐD, HS biết đúng mã màu dụng cụ đựng chất thải tái chế chiếm tỉ lệ cao nhất là 97,8%, chất thải thông thường không tái chế là 95,6%, chất thải lây nhiễm 92,2%, chất thải lây nhiễm sắc nhọn 93,3%, thấp nhất là chất thải rắn nguy hại không lây nhiễm 70%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và cộng sự năm 2020, chất thải tái chế 96,94%, chất thải thông thường 95,92%, chất thải lây nhiễm 95,92%, chất thải nguy hại không lây nhiễm 81,61% [4] và cao hơn so với nghiên cứu của Chu Thị Bích Thoan năm 2022, chất thải tái chế 87,2%; chất thải thông thường 82,1%; chất thải lây nhiễm 69,2%; chất thải sắc nhọn 87,2%; chất thải nguy hại không lây nhiễm là 41% [5].

Đánh giá kiến thức ĐD, HS về chất thải không lây nhiễm phát sinh tại khoa

Theo kết quả khảo sát ĐD, HS biết đúng từ 2 loại chất thải nguy hại không lây nhiễm chiếm tỉ lệ 27,8%, biết đúng 1 loại chất thải chiếm tỉ lệ cao nhất là 59,0%, không biết hoặc biết không đúng là 13,2%.

Ngoài ra chất thải nguy hại khác từ các thiết bị vỡ hỏng đã qua sử dụng như: thủy ngân (nhiệt kế, chất hàn răng Almagam), kim loại nặng khác, pin, mực in, ắc quy,…

Số lượng chất thải nguy hại không lây nhiễm được điều dưỡng tham gia khảo sát liệt kê còn hạn chế so với thực tế phát sinh, như vậy còn một lượng chất thải nguy hại chưa được phân loại và quản lý đúng tại bệnh viện. Điều này cho thấy kiến thức về chất thải nguy hại không lây nhiễm ở điều dưỡng còn hạn chế cần tăng cường tập huấn và có sự kiểm tra, giám sát trước hết là từ các khoa phòng trong bệnh viện.

Hiểu biết của ĐD, HS về biểu tượng chỉ loại CTRYT

Hiểu biết của ĐD, HS về biểu tượng chỉ loại CTYT: Tỷ lệ ĐD, HS biết đúng biểu tượng chất thải tái chế chiếm tỷ lệ cao nhất 98,9%, biết đúng chất thải có chứa chất gây bệnh 97,8%, biết đúng biểu tượng chất chất thải lây nhiễm 93,3%, biểu tượng chất thải nguy hại không lây nhiễm 92,2%, tỉ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của Chu Thị Bích Thoan năm 2022 lần lượt là chất thải tái chế 89,8%, biết đúng biểu tượng chất thải có chứa chất gây bệnh (còn gọi là nguy hại sinh học) 76,53% và chỉ có 51,02% điều dưỡng biết đúng biểu tượng chất gây độc tế bào [5].

Kiến thức về phân loại CTYT của ĐD, HS viên tham gia nghiên cứu được đánh giá chung: Có 78,9% ĐD, HS được đánh giá là có kiến thức đạt về phân loại CTYT (trả lời đúng 9/13 số câu hỏi về các nhóm CTYT, mã màu dụng cụ chứa CTYT, biểu tượng chỉ loại CTYT), 21,1% không đạt kiến thức phân loại chất thải rắn y tế.

Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức về phân loại chất thải rắn y tế của ĐD, HS tại bệnh viện đa khoa khu vực ngọc hồi năm 2024.

Trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ đạt về kiến thức của ĐD, HS từ 25-30 tuổi (64,4%) cao hơn của ĐD, HS dưới 20 tuổi (25%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05), Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Trần Quỳnh Anh và cộng sự năm 2017 ở đối tượng là cán bộ y tế tại ba Bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh và nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và cộng sự năm 2020 ở cán bộ y tế tại Bệnh viện Tâm thần Hải Phòng là không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi với kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của nhân viên y tế [2].

Tỷ lệ đạt về kiến thức của nhóm ĐD, HS có tham gia đào tạo, tập huấn (74,4%) cao hơn của ĐD, HS không tham gia đào tạo, tập huấn (4,45%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và cộng sự năm 2020 tại Bệnh viện Tâm thần Hải Phòng có mối liên quan với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức với tình hình tập huấn của nhân viên y tế [4].

Tỷ lệ đạt về kiến thức của nam giới là 13,3%, của nữ giới là 65,6%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05); tỷ lệ nhóm thâm niên công tác trên 10 năm đạt về kiến thức 45,5%, nhóm thâm niên 5-10 năm đạt 27,8% và nhóm thâm niên công tác dưới 10 năm đạt 5,6%; Tỷ lệ đạt về kiến thức của nhóm trình độ chuyên môn Trung cấp, Cao đẳng là 50%, nhóm trình độ đại học là 28,9%; sự khác biệt của các tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu của Chu Thị Bích Thoan năm 2020 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn [5]. Nghiên cứu của Xulay Phonevilai năm 2020 tại Bệnh viện Huaphan, tỉnh Huaphan – Lào cho thấy tỷ lệ đạt kiến thức về quản lý chất thải y tế ở  giới, trình độ cũng không có ý nghĩa thống kê [6].

Hạn chế của nghiên cứu

Thời gian và nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi. Chính vì vậy kết quả nghiên cứu không suy rộng cho các bệnh viện khác trong tỉnh Kon Tum. Các giải pháp chỉ áp dụng trong khuôn khổ nhất định.

KẾT LUẬN

Thực trạng kiến thức về phân loại chất thải rắn y tế của Điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa khu vực ngọc hồi năm 2024.

Công tác phân loại chất thải rắn y tế chung được đánh giá thực hiện đạt là 85,5%, thực hiện không đạt là. 14,5%. Trong đó:

- 93,1% ĐD, HS chưa được tập huấn về phân loại chất thải rắn y tế.

- 92,2% ĐD, HS có kiến thức về tên 3 nhóm CTRYT.

- 75,6% ĐD, HS có kiến thức về mã màu dụng cụ theo nhóm chất thải.

- 92,2% ĐD, HS nhận biết đúng biều tượng chỉ loại CTRYT.

Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức về phân loại chất thải rắn y tế của ĐD, HS tại bệnh viện đa khoa khu vực ngọc hồi năm 2024.

- Có mối liên quan giữa tuổi, đào tạo của ĐD, HS với kiến thức phân loại chất thải rắn y tế (p<0,05.

KHUYẾN NGHỊ

- Cử người tham dự các lớp tập huấn, hội thảo về quản lý CTRYT để bồi dưỡng kiến thức nghiệp vụ cho các nhân viên trực tiếp tham gia vào công tác quản lý, phân loại CTRYT.

- Tổ chức tập huấn phổ biến lại, đồng thời hằng năm cập nhật, nhắc lại các quy định về quản lý chất thải để nâng cao kiến thức, hiểu biết cho nhân viên y tế của đơn vị.

- Định kỳ làm bài kiểm tra đánh giá về kiến thức phân loại chất thải rắn y tế cho Điều dưỡng, Hộ sinh. Để kịp thời đào tạo, bổ sung kiến thức cho Điều dưỡng, Hộ sinh có kiến thức chưa đạt.

- Lồng ghép buổi truyền đạt kiến thức phân loại chất thải rắn y tế vào buổi giao ban, học chuyên môn tại khoa, phòng trong bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Thị Ba (2011), Xử lý khí thải lò đốt rác nguy hại. Luận văn tốt nghiệp, Trường đại học công nghiệp thành phố Hồ Chí Minh.

2. Trần Quỳnh Anh & Nguyễn Thị Cảnh (2018), Kiến thức về quản lý chất thải rắn y tế của cán bộ y tế tại ba Bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh năm 2018. Tạp chí nghiên cứu y học.

3. Nguyễn Thị Mỹ Huyền (2017), Kiến thức, thực hành về quản lý chất thải y tế của nhân viên y tế bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2016 và một số yếu tố liên quan. Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa. Đại học Y Hà Nội.

4. Phạm Minh Khuê và cộng sự (2020), Kiến thức và thực hành về quản lý chất thải rắn y tế của cán bộ y tế và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Tâm thần Hải Phòng năm 2020. Tạp chí Y học dự phòng.

5. Chu Thị Bích Thoan (2022), Thực trạng kiến thức phân loại chất thải rắn y tế của điều dưỡng tại các khoa Lâm sàng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2022. Luận văn thạc sỹ quản lý bệnh viên, trường Đại học y tế công cộng.

6. Phonevilai, X (2021), Đánh giá hiện trạng quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Huaphan, tỉnh Huaphan - Lào, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội.

7. WHO, Managing medical waste in developing country. (1994). Geneva.